揭陽市普寧“7·26”較大中毒窒息
事故調查報告
2012年7月26日14時許，普寧恒潤·御景城工程（一期）地下室負二層消防水池內發(fā)生事故，造成3人死亡。為查清事故原因和相關情況，市人民政府于7月30日成立事故調查組對事故的有關情況進行調查。調查組由市政府副秘書長呂凡任組長，市安全監(jiān)管局柳沐榮局長任副組長，調查組成員在市安全監(jiān)管、公安、監(jiān)察、住建、總工會和普寧市人民政府抽調。邀請市檢察院派員參加事故調查組。省安委會辦公室于8月2日發(fā)出《關于對揭陽“7·26”較大中毒與窒息事故調查處理工作掛牌督辦的函》，對該事故調查處理工作實行掛牌督辦。調查組按照實事求是、尊重科學的原則，通過深入細致的調查，現已查清事故發(fā)生的經過、原因，提出對相關人員及單位的處理意見和落實整改的措施。現將有關情況報告如下：
一、項目及相關單位概況
（一）項目情況： 普寧恒潤·御景城工程（一期）位于普寧市流沙廣達北路東側、南華路北側，屬商品房開發(fā)項目。該項目建筑面積14.4萬M2，其中地下室面積90250 M2。建設單位為普寧市恒潤投資有限公司，公司地址是普寧市流沙環(huán)城北路西隴路段，法定代表人黃瑞逸。項目施工單位為汕頭市達濠建筑總公司，公司地址是汕頭市達濠區(qū)赤港紅橋城建辦綜合樓，注冊資金7000萬元，法定代表人黃邦平，主項目資質等級為房屋建筑工程施工總承包一級，2011年３月17日取得省住建廳頒發(fā)的安全生產許可證（編號：粵ＪＺ安許證字[2011]040296延）。項目監(jiān)理單位為珠海市城市建設監(jiān)理有限公司，公司地址是珠海市香洲沿河東路323號四樓，注冊資金300萬元，法定代表人張楹潤，業(yè)務范圍為房屋建筑工程監(jiān)理甲級等。項目于2011年6月開工，預計2013年6月竣工，目前工程處于在建階段。
（二）施工單位情況：施工單位汕頭市達濠建筑總公司在施工過程中，按工種分成鐵工、泥工、水電工、木工、架子工等分項發(fā)包給相關人員，由有關人員組成施工隊進行施工，并將施工隊以班組的形式納入公司管理；其中項目部將部分模板安裝和拆除的業(yè)務以勞務報酬的形式與曾啟明簽訂合同，由曾啟明組織木工進行施工。曾啟明手下工人多時達100左右人，少時有幾十人。曾啟明將工人分成3個小組進行施工作業(yè)，其中鄭友水為曾啟明手下的一名木工小組長，林木德則是鄭友水手下的工人。
（三）消防水池情況：消防水池設在第十幢地下室負二層，規(guī)格長×寬×高為12.5×12.5×3.5米，設1米×1米的人孔（用于施工和維護作業(yè)），已完成水泥板澆灌，模板尚未拆除，是一個典型的密閉空間。
二、事故發(fā)生的經過和救援情況
7月26日下午14時許，普寧恒潤·御景城工程（一期）施工工地工人林木德進入地下室負二層消防水池，窒息在水池內，木工小組長鄭友水發(fā)現后打電話向曾啟明報告，曾啟明立即會同在半路碰到的正在巡查的施工員王國文等人趕到消防水池邊，到消防水池邊后發(fā)現林木德和鄭友水兩人均倒在水池內。曾啟明立即準備進入消防水池救人，在場工人勸他下面太危險，不能貿然施救，但此時曾啟明情緒激動，掙脫在場工友后通過固定在池壁合板上的鋼管向下攀爬到消防水池里，彎下腰去拉躺在池底的鄭友水并叫了六、七句鄭友水的名字后就攤下去不能動彈。在井口上面的王國文呼喊著曾啟明的名字，但曾啟明沒有回應，于是電話報告公司項目部副經理鄭燕波。在場人員見狀，有的到辦公室拿來電風扇對消防水池送風，有人打通水池預留口進行通風，有人撥打110、119、120報警，有人腰系保險帶由工友監(jiān)護進入消防水池救人，但因感到嚴重不適，不得不由工友拉回到上面。正在辦公室的項目部副經理鄭燕波接到事故報告后馬上報警并向正在汕頭開會的項目經理黃敬雄報告，立即趕到事故現場指揮救援。接到報警后，消防、醫(yī)護人員迅速趕赴現場開展施救工作。至15時50分，3名傷者被救起并送往普寧華僑醫(yī)院進行急救。至當天17時，3名傷者經搶救無效死亡。
事故發(fā)生后，有關單位積極主動做好死者家屬的安撫工作，采取有效措施妥善處理好事故善后工作。施工單位汕頭市達濠建筑總公司于8月1日分別與3名死者的家屬達成協(xié)議，簽訂了賠償協(xié)議書，并分別付給死者家屬補償金及補助金，尸體于８月２日火化，善后工作結束。
事故發(fā)生后，普寧市黨政和有關部門立即趕赴現場組織救援。揭陽市黨政領導對事故的處置工作迅速作出指示，省住建廳、市住建局和市安監(jiān)局等有關部門分別派員到現場指導督促事故搶救和善后處理工作。省住建廳對項目施工單位項目負責人鄭黃敬雄和專職安全員楊英華作出收回培訓考核合格證的決定，對施工單位汕頭市達濠建筑總公司作出暫扣安全生產許可證60天的決定。普寧市住建局對該項目下達停工通知書，對項目總監(jiān)洪旭輝實施安全生產動態(tài)扣分。
三、事故發(fā)生的原因和事故性質
（一）直接原因：
木工作業(yè)人員林木德在沒有任何安全防護和通風措施的情況下，進入密閉的消防水池，由于水池內部二氧化碳超標、氧氣含量不足窒息在水池內。木工小組長鄭友水發(fā)現后在沒有任何安全防護措施和人員監(jiān)護的情況下，盲目進入消防水池施救；木工分項承包人曾啟明接到報告后迅速趕到事故現場，在未報告項目部領導的情況下，不聽現場其他人員勸阻，再次在沒有任何安全防護措施的情況下，盲目進入消防水池施救，上述２人因施救不當相繼窒息在水池內，造成事故擴大。
據廣州市職業(yè)病防治院對８月9日在消防水池內前后二個區(qū)域中提取的氣體的檢測結果顯示，事故后消防水池內一氧化碳、甲烷、二氧化硫、一氧化氮、二氧化氮、磷化氫、硫化氫、甲醛、二氯甲烷濃度均符合衛(wèi)生限值規(guī)定；二氧化碳濃度超標（為正常值的1.6、1.7倍）、氧氣含量不足（空氣中含氧量為10.3%、10.6%，正常值為20.9%）。
綜上所述，事故發(fā)生的直接原因是工人違章作業(yè)，在沒有采取防護措施和通風的情況下進入密閉的消防水池缺氧導致窒息死亡。
（二）間接原因:
一是施工單位汕頭市達濠建筑總公司安全管理不到位，沒有對密閉空間施工作業(yè)現場的安全隱患予以警示；未有效對從業(yè)人員進行安全教育；作業(yè)人員進入密閉空間作業(yè)未采取有效的防護措施，未安排專人監(jiān)護，未對密閉空間進行通風、檢測等處理；應急演練不足，發(fā)生事故后未按應急救援預案開展救援，救援措施不當。二是工程監(jiān)理單位珠海市城市建設監(jiān)理有限公司項目監(jiān)理人員對施工單位的安全管理工作監(jiān)理不到位，未能發(fā)現并督促施工單位消除工地的安全隱患，督促施工單位進行有效的安全教育和應急演練活動。三是普寧市有關部門監(jiān)管不到位。
經分析，該事故是一起較大生產安全責任事故。事故造成3人死亡，直接經濟損失75萬元。
四、事故責任認定及對事故責任單位和人員處理的建議
依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》、《建設工程安全生產管理條例》等法律、法規(guī)的規(guī)定，建議對事故的相關責任單位及人員作以下處理：
（一）汕頭市達濠建筑總公司普寧恒潤·御景城工程（一期）項目木工作業(yè)人員林木德在沒有任何安全防護和通風措施的情況下，盲目進入密閉的消防水池作業(yè)；發(fā)生事故后鄭友水、曾啟明盲目施救，上述３人的行為違反有關法律法規(guī)的規(guī)定和本單位的操作規(guī)程，對事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于上述３人均在事故中死亡，不追究其責任。
（二）汕頭市達濠建筑總公司，普寧恒潤·御景城工程（一期）項目施工單位，沒有對密閉空間施工作業(yè)現場的安全隱患予以警示，未有效對從業(yè)人員進行全面安全教育，督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，工人違章作業(yè)進入密閉空間發(fā)生事故后應急救援措施不當，對事故的發(fā)生負有責任，建議根據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條的規(guī)定，由市安全監(jiān)管局對其處以20萬元的罰款。
（三）黃敬雄，汕頭市達濠建筑總公司普寧恒潤·御景城工程（一期）項目經理，對項目安全生產工作的組織實施和督促檢查不到位，對事故的發(fā)生負有責任，建議根據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條的規(guī)定，由市安全監(jiān)管局對其處以上一年年收入40%的罰款。
（四）洪旭輝，珠海市城市建設監(jiān)理有限公司普寧恒潤·御景城工程（一期）項目總監(jiān)，對施工單位的安全管理工作監(jiān)理不到位，對事故的發(fā)生負有責任，建議根據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條的規(guī)定，由市安全監(jiān)管局對其處以上一年年收入40%的罰款。
（五）周少鋒，男，中共黨員，現任普寧市建設工程質量安全監(jiān)督站監(jiān)督管理股辦事員。周少鋒系普寧恒潤·御景城工程（一期）工程項目監(jiān)督組安監(jiān)員，在工程項目安全生產監(jiān)督檢查方面工作不到位，未能及時發(fā)現并督促有關單位消除工地安全隱患，對恒潤·御景城工程（一期）工程的安全生產管理不到位負有直接責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十七條的規(guī)定，建議給予警告處分，由普寧市紀委落實。
（六）蔡俊銳，男，中共黨員，現任普寧市建設工程質量安全監(jiān)督站監(jiān)督管理股副股長。蔡俊銳系普寧恒潤·御景城工程（一期）工程項目監(jiān)督組組長，在工程項目安全生產監(jiān)督檢查方面工作不到位，未能及時發(fā)現并督促有關單位消除工地安全隱患，對恒潤·御景城工程（一期）工程的安全生產管理不到位負有主要領導責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十七條的規(guī)定，建議給予警告處分，由普寧市紀委落實。
（七）張東林，男，中共黨員，現任普寧市建設工程質量安全監(jiān)督站站長。在普寧恒潤·御景城工程（一期）工程項目安全生產監(jiān)督檢查方面，張東林工作不到位，未能及時發(fā)現并督促有關單位消除工地安全隱患，對恒潤·御景城工程（一期）工程的安全生產管理不到位負有領導責任。建議對其進行誡勉談話，由普寧市紀委落實。
（八）責令流沙北街道辦事處和普寧市建設局向普寧市人民政府作深刻的書面檢查。
如檢察機關發(fā)現有關人員涉嫌瀆職犯罪的，按司法程序進行處理。
五、事故的防范和整改措施
為吸取事故教訓，防止事故重復發(fā)生，加強安全生產管理工作，有關單位必須采取以下措施：
（一）恒潤·御景城工程（一期）工程項目要全面停工整頓，舉一反三查找安全生產工作中的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，全面消除事故隱患，督促作業(yè)人員嚴格執(zhí)行安全生產有關法律法規(guī)和本公司的管理制度，整頓工作完成后，須經有關部門批準才能復工。
（二）汕頭市達濠建筑總公司要加強對建筑施工從業(yè)人員的教育培訓，提高其安全生產意識和操作技能；要加強應急演練，增強從業(yè)人員自我防護能力和應急處置能力，堅決杜絕違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動紀律的行為。
（三）項目監(jiān)理單位要根據監(jiān)理職責和監(jiān)理合同要求，認真履職，加強對施工項目的安全監(jiān)理，確保工程項目施工安全，堅決杜絕離崗、脫崗和其他不認真履職行為的發(fā)生。
（四）建設主管部門要進一步加強監(jiān)管力度，舉一反三，督促各在建項目各責任主體落實安全生產責任，實現施工安全；普寧市各有關部門要發(fā)揮事故的警示作用，采取各種有效措施，加強對廣大群眾的宣傳教育，切實提高廣大人民群眾的安全意識，嚴防施救不當引發(fā)次生事故等類似事故的發(fā)生。
（五）普寧市要進一步明確安全生產屬地管理責任，理清責任區(qū)域，明確監(jiān)管責任主體，杜絕責任劃分不清、監(jiān)管主體不明確、互相推諉的現象。
附件：
1、關于成立事故調查組的通知
2、事故調查報告討論會簽名表
市人民政府普寧“7·26”較大
建筑施工事故調查組
二〇一二年九月二十四日
事故相關資料列表
１、 詢問筆錄8份
２、 賠償協(xié)議書3份
３、 委托書１份
４、 報告書１份
５、 證明書2份
６、 企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照2份
７、 營業(yè)執(zhí)照１份
８、 職務聘任決定書
９、 相關單位及人員資格證19份
10、政府文件閱辦單及公安局的情況報告１份
11、市住建局事故調查報告１份
12、監(jiān)理工作報告１份
13、事故現場照片1組
相關附件：
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